作者：沈正洲 吴 晶
隆乳术概论
沈正洲 1 吴 晶2
（1无锡市玛利亚女子医院，江苏 无锡214000）
（2苏州眼耳鼻喉医院整形科，江苏 苏州）
改革开放30年我国经济文化各方面发展突飞猛进，使人们生活水平及其意识形态有了质的突破。现如今爱美人士已经不再羞羞答答。"做女人挺好"已成为妇孺皆知的广告语。隆胸一经着陆中国，迅即风靡神州大地。隆胸已然成为爱美女士街头巷尾茶余饭后的话题，然而一些并发症以及负面新闻报道又让广大求美者产生恐慌和望而却步，让临床医生迷茫，甚至有的医师排斥隆胸术，谈胸色变。笔者十几年来历隆胸术逾2000例，笔耕不辍善于总结经验，愿与广大临床医师交流心得，共同探讨如何应对隆乳术及其并发症，理性正确对待隆乳术。
隆乳术简史与现状
隆乳术大体分类：1自体组织移植，2非生物材料注射隆胸3假体隆胸。
早在1889年，Gersung 即用液体石蜡注射隆胸20世纪30年代登峰造极盛极一时，最终因较多严重并发症而废弃该法[1]。自体脂肪移植19世纪末亦已有之，随着技术改进成熟，受术者甚多。因脂肪吸收需数次注射，也有液化坏死感染等并发症该法无法普及。20世纪40年代日本美国有医师用石蜡和蜂蜜的混合物及液态硅胶注射隆胸也因种种严重的并发症的发生而被取缔。20世纪末又有人用牛胶原等注射隆胸，由于牛胶原数月后大部分吸收终究无法推广。
历史车轮进入21世纪，从乌克兰引进的聚丙烯水凝胶倍受瞩目，被广泛用于注射隆胸术，保守估计我国受术者达30万例之众。该材料引进之后一直存在争议，最终在2006年4月30日在争议声中寿终正寝。（有兴趣的医师可以查阅笔者沈正洲撰写《奥美定取出术45例观察》收录于《基层医学论坛》2007年3月第11卷第3期。《聚丙烯水凝胶注射隆乳术后并发症处理》收录于《组织工程于重建外科杂志》07年4月第3卷第2期。）
随着时间推移，通过实验研究和临床追踪调查目前公认的理想的安全的隆胸代用品[2]：硅凝胶乳房假体。最早植入体内的隆乳假体以聚乙烯海面为原材，由于质感不佳和高并发症被废弃。1963年，Cronin和Gerow介绍了一种手感比较自然的新型隆乳假体[3]，该假体用弹性固体硅橡胶包膜内充注硅凝胶制成，这具有假体隆乳划时代的意义。先后也有用生理盐水、豆油、水凝胶、和透明质酸等多种材料代替囊内充填的硅凝胶的产品问世。但目前使用最多的仍然是硅凝胶隆乳假体。
即使这样硅凝胶假体命运多舛，20世纪80年代美国开始对乳房假体的安全性展开调查。1992年美国FDA暂时禁止其在美容手术中使用。随后许多发达国家颁布类似禁令。但包括我国在内的一些发展中的国家一直在使用这种假体隆乳。经过10年左右的研究，证明硅凝胶假体隆乳不会致癌，而这类假体植入与自身免疫性疾病发生之间的关系也基本上得到了否定。欧洲的一些发达国家相继对这类假体予以解禁。
隆乳术相关解剖
乳房有肋间动脉的穿支、乳内动脉、胸外侧动脉和胸肩峰动脉穿支形成的血管网供应血液，这些血管之间形成了广泛的吻合交通支，并通过皮下血管丛和腺体穿支的终末支供应乳头和乳晕的血液循环。在隆乳术中，不论选择腋窝还是乳晕等切口，将假体放置在腺体下或胸大肌下，乳腺腺体和皮肤组织以及乳头乳晕的血供都不会受到影响。
乳头因为其感觉神经来源少，感觉支配容易受损。乳头感觉主要靠第4肋间神经前外侧支支配。第4、5肋间神经前内侧支也支配乳房表面的感觉。经腋下放置假体有可能损伤肋间臂神经。依据神经损伤程度，乳头会出现不同程度的感觉减退，或者感觉过敏。肋间臂神经损伤会导致腋窝和上臂后内侧感觉丧失。
隆乳术适应症
1乳房发育不良要求隆乳。2乳癌术后无复发可能立即或随后乳房再造。3后天因素致乳房塌陷、下垂、体积缩小者。4先天性乳房缺陷胸部缺陷（例如Poland-综合症）5双侧乳房大小不对称。6更换修复手术，如注射隆胸材料取出术后。
手术方法简述
1麻醉：根据情况采用局麻、高位硬膜外、全麻。
2切口选择：
可采用4种手术切口入路放置假体：腋下、乳晕周围、乳房下皱襞、脐部。每种都有其优缺点。3剥离腔隙：
隆乳假体可以放置乳腺腺体与胸大肌之间的乳房后间隙，也可以放置于胸大肌和胸壁之间的胸大肌后间隙。这两个间隙均比较疏松，容易剥离，血管少，剥离后不容易出血。
4止血：
一般采用压迫止血，出血点小，电凝止血。大的出血点必须结扎止血。
5假体选择和放置：、
一般根据身高体重胸围及自身要求合理选择相应尺寸的假体。假体品牌繁多，总的归类为光面毛面。放置假体时注意检查假体质量，放置时动作切忌粗暴。调整位置适中，左右对称，腔隙稍大于假体等。
6切口关闭与术后处理：
根据出血情况决定是否放置引流管，适当包扎压迫止血。术后是否按摩有争议。
隆乳并发症及防治
1血肿和血清肿
其发生率为1-6%临床表现为肿胀、疼痛、表面皮肤发青、偶有低热。预防关键在于术中严格止血、术后放置引流。少量待其吸收，较多的出血或血清肿可以穿刺引流。特别注意不要刺破假体。如果持续大量的出血必须要打开伤口止血。
2乳头感觉异常
多数情况下可以自行恢复。熟悉解剖是预防关键。
3感染
感染多发生在术后10天，也可发生在术后任何时间。表现为肿胀、皮肤颜色发红、疼痛、局部或全身发热等。发生感染立即使用敏感抗生素，必要时切开引流，如果短期内得到控制可以保留假体。多数情况下还是必须取出假体方可控制感染。
4假体破裂
假体破裂和假体质量，放置后没有展平、包膜挛缩、医源性损伤、大的外力等因素均可导致假体破裂。
5纤维包膜挛缩
假体周围纤维包膜形成并挛缩导致乳房变硬，是隆乳术最常见的并发症。出血、异物、腔隙过小、假体质量、渗漏、个别患者胸肌强大等单一或综合因素造成。包膜挛缩Baker分级：1级乳房完全自然，没有人发现做过隆乳手术。2级轻度挛缩，可以发现做过手术，但患者无不适。3级中度挛缩，患者感到有点硬。4级严重挛缩，仅肉眼观察就能判断出。
6切口延迟愈合及增生性疤痕。
7术后假体错位和形态不佳、不对称、双峰等。纠正这些问题通常需再次手术。
乳房影像学检查
目前常用乳房X线、超声和MRI等3种方式检测假体及其周围包膜有无异常。一般认为MRI在检测破裂方面是最准确的影像方法。在乳房X线检查中已证实22%-83%的乳腺组织因为假体阻挡而看不到。但乳房压迫的新技术增加了乳房的显影部分，相应地大多数医生觉得植入体可提高通过触摸检查发现肿块的可能性。理论上讲由于假体掩盖可能导致病灶不易被发现，会延误乳癌诊断并使生存率下降。但一项大规模的调查中发现，13246名乳癌患者中回顾调查发现隆乳和未隆乳患者的5年和10年生存率没有差别，结论是乳房假体对诊断和生存率都似乎没有负面影响[4]。
讨论
隆乳术随着医疗技术不断完善更主要的是假体工艺质量的提高，假体隆乳术已经是一种常见的、安全的、成熟的美容手术。不过该手术仍有未能完全避免和解决的问题，如包膜挛缩的问题和腹腔手术后肠粘连一样依然是手术后的一大医学难题。然而时代进步、社会发展、审美意识提高。我们也不能因噎废食、停步不前。有鉴于此2002年我国出台了《医疗美容管理办法》从而加强了从业医师的行为准则、规范了医疗美容市场、纠正了医学美容的混乱局面、开创了新的美容理念。最后笔者呼吁临床医师和广大求美者对于美容手术应该理性选择和正确对待。
